Chłoniak złośliwy u młodego psa

Streszczenie

U młodej suki rasy golden retriever rozwinęła się rdzeniowa oraz śródpiersiowa postać chłoniaka złośliwego. Nietypowy obraz kliniczny oraz szybki przebieg choroby wpłynął na opóźnienie rozpoznania i wprowadzenia chemioterapii.

Abstract

An adolescent golden retriever female was diagnosed (post mortem) with spinal and mediastinal lymphosarcoma. A rapid course of disease and presentation with atypical and misleading clinical signs delayed proper diagnosis and treatment.

Słowa kluczowe: chłoniak złośliwy, pies, centralny układ nerwowy

Wprowadzenie

Zdiagnozowanie nowotworu u młodych zwierząt jest zawsze przykrą niespodzianką, trudną do zaakceptowania zarówno dla właściciela, jak i lekarza prowadzącego, szczególnie kiedy prowadzi pacjenta od pierwszych tygodni życia.

Retrospektywne badania przeprowadzone w USA w latach 1964 - 1989 dotyczące potwierdzonych histopatologicznie nowotworów wykazały, że na 17 435 przypadków, 395 dotyczyły psów poniżej 1 roku życia, w tym 73 poniżej 6 miesiąca życia (1). Charakter oraz rodzaje nowotworów dotyczących młodych zwierząt, podobnie jak w przypadku ludzi, różnią się od nowotworów występujących u zwierząt starszych. U psów tych najczęściej nowotwory dotyczą układu krwiotwórczego, nerwowego (mózgu) oraz skóry (1).

Chłoniakomięsak (lymphosarcoma, s. lymphoma malignum) jest złośliwym nowotworem limfocytów występującym w takich narządach jak (węzły chłonne, kości, szpik, wątroba, śledziona). Jest jednym z najczęściej pojawiających się nowotworów złośliwych u psów i jest jednocześnie najczęstszym nowotworem hematopoetycznym (1, 2). Pod względem anatomicznym chłoniaka złośliwego można podzielić na wieloogniskowego (kiedy to zajmuje wiele węzłów chłonnych), pokarmowego, śródpiersiowego oraz zewnątrzwęzłowego (zlokalizowanego w nerkach, centralnym układzie nerwowym i w skórze) (3).

W formie śródpiersiowej (grasiczej), spotyka się powiększenie węzłów chłonnych śródpiersiowych przednich, przebiegające często związane z obecnością płynu w jamie opłucnowej. Czasami wiąże się z tym zajęcie szpiku kostnego. Najczęściej nie obserwuje się żadnych objawów klinicznych, ale może pojawić się kaszel, duszność, ulewanie, zespół Hornera, doogonowe przemieszczenie serca, czy osłuchowe zmiany w płucach (4). Chłoniaka złośliwy układu nerwowego może dotyczyć zarówno układu centralnego, jak i obwodowego. Kompresja rdzenia kręgowego poprzez rozwijający się guz zewnątrzoponowy, jak i wewnątrzrdzeniowy prowadzi do porażeń i niedowładów (3).

Omawianym formom nowotworu towarzyszą zmiany we krwi. Najczęściej występuje niedokrwistość (do 38% przypadków), szczególnie normobarwliwa, normocytarna i nieregeneratywna, przy braku jasnej przyczyny opisywanego stanu (5). Stwierdza się również niedokrwistość autoimmunologiczną z dodatnim odczynem Coombs'a, trzecim czynnikiem płytkowym i ANA (2). Obserwowane są także różnice w liczbie leukocytów. Warto wspomnieć, że Teske (6) wykonując analizę 24 psów z chłoniakiem złośliwym stwierdził leukopenię w 19 % przypadków i leukocytozę w 32 %. Natomiast limfopenię i limfocytozę obserwowano odpowiednio w 20 % i 25 %.

Hiperkalcemia jest stosunkowo często występującym czynnikiem paranowotworowym spostrzeganym u psów z chłoniakiem złośliwym (10 - 40 % przypadków) (6). Mechanizm pojawienia się hiperkalcemii związany jest z ogniskami osteolizy i nowotworową humoralną hiperkalcemią. Ogniska osteolizy łączą się z bezpośrednią infiltracją i resorpcją kości przez czynniki pobudzające osteoklasty produkowane przez komórki nowotworowe. Substancje te w różnych okolicznościach identyfikowane są jako interleukina, TNF (Tumor Necrosis Factor), limfotoksyna, CFS (colony stimulating factor), interferon - ? (7). Ruslander i Page (8) uważają humoralną hiperkalcemię za najczęstszy mechanizm zwiększonego poziomu wapnia u psów z chłoniakiem złośliwym.

Opis przypadku

Suka golden retriver pierwszy raz pojawiła się w klinice weterynaryjnej w wieku 3 miesięcy z objawami młodzieńczego zapalenia pochwy, które szybko ustąpiło. Obserwowano również objawy krwotocznego zapalenia pęcherza. W wieku 10 miesięcy trafiła ponownie do leczenia z podejrzeniem nowotworu pęcherza. W badaniu usg nie stwierdzono zmian w obrębie pęcherza moczowego, natomiast rogi maciczne, szczególnie prawy, były powiększone. Prawy róg macicy znacznie się rozszerzał tworząc dużą ampułę wypełnioną aechogenną wydzieliną. Usunięto macicę wraz z jajnikami. Macica była niesymetrycznie powiększona. Lewy róg był jednolity o średnicy 1,5 cm, natomiast przyjajnikowa połowa prawego rogu osiągnęła średnicę 13,0 cm. Ściana macicy była zgrubiała, a róg był wypełniony ropą (fot 1 i 2).

Fot. 1 - Zmieniona macica podczas zabiegu ovariohysterectomii.
Fot. 2 - Wyizolowana macica po zabiegu.

Zabieg usunięcia przebiegł bez komplikacji. Potraktowano niesłusznie przypadek jako rutynowy i nie wykonano badania histopatologicznego usuniętego materiału. Pacjentka po zabiegu czuła się dobrze, jednakże w piątym dniu pojawiło się najpierw osłabienie, a następnie porażenie kończyn miednicznych. Początkowo traktowano wymienione objawy jako komplikację pooperacyjną. Podano nivalin, cocarboxylasum, oraz witaminy B1, B6 i B12. Pomimo stosowanego leczenia suka czuła się coraz gorzej. Po 10 dniach, po konsultacji neurologicznej zdecydowano się na wykonanie badania tomograficznego odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Podczas tej analizy nie zastosowano kontrastu, nie wykazano więc zmian w obrębie wskazanego kanału kręgowego. Stwierdzono natomiast duże ognisko osteolityczne w obrębie lewego talerza biodrowego (fot 3 i 4). Po wnikliwej analizie ogólnych tomograficznych rzutów psa, zdiagnozowano również poważne zmiany w obrębie płuc, które nie wiązały się początkowo z objawami klinicznymi (fot 5). Na podstawie wyników tomografii zdecydowano się na pobranie wycinka kości talerza biodrowego do badania histopatologicznego. Analiza ta wykazała w wycinku kostnym elementy włókniste z naciekiem limfocytarnym.

Fot. 3 - Tomografia komputerowa - przestrzenny obraz odcinka lędźwiowo-krzyżowego z widocznym ogniskiem osteolizy w obrębie lewego talerza biodrowego.
Fot. 4 - Tomografia komputerowa - poprzeczny przekrój w odcinku lędźwiowo-krzyżowym z widocznym ogniskiem osteolizy kości biodrowej.

Fot. 5 - Cienie w klatce piersiowej w obrazie tomograficznym

Objawy kliniczne ze strony układu oddechowego ujawniły się po kilku dniach silną dusznością wraz z wysoką gorączką i osłabieniem. Wykonano ponownie badania krwi (Tabela 1) oraz zdjęcia rtg klatki piersiowej (fot. 6). Stwierdzono silną leukocytozę oraz niedokrwistość z cechami regeneracji, polichromatofilię i anizocytozę. W rozmazie krwi wykazano obecność neutrofili segmentowanych (31,53 tys.), neutrofili paleczkowatych (1, 31 tys.), limfocytów (8,32 tys.) oraz monocytów (2,62 tys.) Wszystkie te wartości przekraczały normy referencyjne.

Tabela 1 - Zestawienie wyników badań morfologii krwi
*Badanie 1 wykonano przed owariohisterektomią
**Badanie 2 wykonano po badaniu tomograficznym

Fot. 6 - Zdjęcie Rtg - widoczne pęknięcia trzonu kręgu piersiowego Th 10.

W obrazie rtg wykazano cienie w klatce piersiowej, sugerujące śródpiersiową postać chłoniaka. Stwierdzono również pęknięcie trzonu kręgu Th10. Zmiana ta nie występowała w obrazie tomograficznym wykonanym tydzień wcześniej. Zdecydowano się na wprowadzenie chemoterapii, jednakże pacjent nie dożył wykupienia leków. Pośmiertnie potwierdzono histopatologicznie podejrzewany nowotwór.

Omówienie

Chłoniakomięsak u szczeniąt jest nowotworem diagnostycznie trudnym w przypadku postaci narządowej. Zasadniczą trudnością dla lekarza pierwszego kontaktu jest przełamanie barier natury psychicznej i dopuszczenie możliwości rozpoznania choroby nowotworowej u szczenięcia.

Postępowanie diagnostyczne w omawianych przypadkach powinno opierać się w pierwszej kolejności na standardowych badaniach krwi wzbogaconych o jonogram, szczególnie Ca++. Szukanie potwierdzenia histopatologicznego jest możliwe przy postaci wieloogniskowej i zajęciu węzłów chłonnych.

W omawianym przypadku sekwencja występowania objawów klinicznych oraz młody wiek pacjenta zaburzyła procedurę diagnostyczną rutynowo przeprowadzaną przez lekarza prowadzącego, co zaowocowało opóźnioną decyzją podjęcia leczenia. Jednakże rokowanie w przypadku omawianej choroby jest złe pomimo terapii farmakologicznej.

Bez leczenia średni czas przeżycia wynosi około 6 - 8 tygodni. Leczenie glikokortykosteroidami wydłuża go do około 3. miesięcy (4). Zastosowanie protokołów chemioterapeutycznych wydłuża czas remisji do 6. - 9., a nawet 12 miesięcy. Wznowa nowotworu zazwyczaj jest już niewrażliwa na terapię ratującą (4).

Piśmiennictwo:

1. Morrison WB: Cancers of Young Dogs and Cats w Cancer in Dogs and Cats. Medical and Surgical Management" pod red. Morrison WB., Lippincott Williams, Wilkins, 1998, s.717 - 719.
2. Leifert CE, Matus RE: Canine lymphoma: clinical considerations. Semin. Vet. Med. Surg. (Small Anim.) 1986, 1, 43-50.
3. Vonderhaar MA, Morrison WB: Lymphosarcoma w Cancer in Dogs and Cats. Medical and Surgical Management pod red. Morrison WB., Lippincott Williams Wilkins, 1998, 667 - 695.
4. Morris J, Dobson J: Onkologia małych zwierząt. Sima WLW, Warszawa, 2003.
5. Madewell BR: Hematologic and bone marrow cytological abnormalities in 75 dogs with malignant lymphoma. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1986, 22, 235-240.
6. Teske E: Canine malignant lymphoma: A review and comparison with human non-Hodkin's lymphoma. Vet. Quart., 1994, 4, 209-219.
7. Ogilvie GK, Moore AS: Paraneoplastic syndromem w Managing the veterinary cancer patient, Trenton, Veterinary Learning Systems, 1995, 197 - 222.
8. Ruslander D, Page R: Perioperative management of paraneoplastic syndromes w The veterinary clinics of North America, small animal practice-surgical oncology pod red. Gilson SD; WB. Saunders, 1995, 25, 47-62.

Praca publikowana:

Ingarden J., Ingarden M., Kozak I.: "Przypadek chłoniaka złośliwego u psa poniżej pierwszego roku życia." Materiały XIII Kongresu Polskiego Stowarzyszenia Lekarzy Weterynarii Małych Zwierząt, Monografia, Kraków 2005, str. 41-43

Jacek Ingarden, Maja Ingarden, Iwona Kozak,
Klinika Weterynaryjna THERIOS Myślenice

dr n. wet Jacek Ingarden
Klinika Weterynaryjna THERIOS s.c.
ul. Jagiellońska 5, 32-400 Myślenice
http://therios.strefa.pl/

Promienica u psa

Złośliwa histiocytza u psa